Votre Nom

    Votre Prénom

    Type de sourcils ?

    Prestation choisie ?

    Date de la prestation

    Prix de la prestation

    Attestation sur l'honneur d'avoir été informé oralement avant de me soumettre au tatouage :

    • Du caractère irréversible des tatouages impliquant une modification corporelle définitive

    • Du caractère éventuellement douloureux des actes

    • Des risques d'infections

    • Des risques allergiques notamment liées au terrain ou aux traitements en cours

    • Au temps de cicatrisation et des risques cicatriciels

    • Des précautions à respecter après la réalisation des techniques, notamment pour permettre une cicatrisation rapide

    • Que dans le cas d'une réaction allergique ou inflammatoire suivant la séance de tatouage, je m'engage à informer immédiatement le tatoueur qui devra me fournir une déclaration de suspicion d'effet(s) indésirable éditée par l'AFSSAPS et à consulter un professionnel de la santé.

    Je confirme au tatoueur :

    • Ne pas être infecté par les Virus HIV et Hépatite

    • Ne pas avoir été touché par une leucémie

    • Ne pas avoir subi de greffe d'organe depuis 1 an

    • Ne pas avoir été hospitalisé depuis un mois

    • Ne pas être enceinte ou allaitante

    • Ne pas être sous l'emprise d'alcool, de drogue ou de neuroleptiques

    • Ne pas avoir pris de traitement à base d'isotrétinoïne depuis 1 an

    • Ne pas avoir de cancer

    • Ne pas avoir de carence en vitamines

    • Ne pas être hémophile

    • Ne pas être diabétique

    • Ne pas avoir de problèmes sanguins liés à un manque de plaquettes, de vascularisation ou de globule rouge

    • Ne pas avoir de maladie chronique de l'épiderme (ex: vitiligo)

    • Ne pas présenter d'autres risques par rapport à un acte d'effraction cutané. Si oui, merci de préciser :